Kiedy umiera człowiek?

 
 
KS.  ANDRZEJ BOHDANOWICZ[1]
 
 
 
Współczesne kontrowersje natury etycznej
wokół śmierci mózgowej i ich konsekwencje dla transplantologii
 
Tak sformułowany temat mógłby sugerować, iż będziemy poruszać się w ob-szarze medyczno-filozoficznych dyskusji wokół momentu śmierci człowieka. Tymczasem zasygnalizowany problem wykracza poza ramy teoretyczne przyjętej w medycynie koncepcji człowieka oraz ma swoje praktyczne zastosowanie w pra-ktyce medycznej, tj. transplantacji narządów. Narządy potrzebne do przeszczepów pobierane są od dawców tylko wówczas, gdy jesteśmy pewni, iż już nie żyją[2]. Do transplantacji nadają się jednak tylko żyjące jeszcze tkanki lub organy. Stąd też dawca winien być na tyle umarły jak to konieczne, równocześnie jednak, na ile to możliwe, żywy[3]. Celem niniejszego tekstu jest próba omówienia kontrowersji istniejących wokół kryterium śmierci człowieka. Problem jest istotny, gdyż teoria śmierci mózgowej ma ważne implikacje nie tylko dla wąskiego grona specja-listów, lecz także dla całego społeczeństwa.
 
 
I. EWOLUCJA DEFINICJI ŚMIERCI CZŁOWIEKA
 
Śmierć jest zjawiskiem zdysocjowanym (łac. dissociatio = rozdzielenie), ogarnia tkanki i układy w różnym czasie, powodując dezintegrację całego człowieka i kolejno trwały zanik poszczególnych funkcji życiowych (w różnych sekwencjach czasowych). Oznacza to, iż niektóre układy lub ich części, mogą funkcjonować samodzielnie, w oderwaniu od innych, wcześniej już obumarłych. Do czasu po drugiej wojnie światowej kryterium śmierci człowieka było zatrzy-manie się akcji serca, krążenia i oddychania. Odwoływano się do powszechnie akceptowanej definicji śmierci, zawartej w wydanym w 1951 r. słowniku prawni-czym (Black’s Law Dictionary): śmierć jest to ustanie życia, które stwierdzają lekarze na podstawie całkowitego zaniku krążenia krwi, a potem animalnych i wi-talnych funkcji życiowych, jak oddychanie, tętno etc[4]. Ciało człowieka zmarłego jest blade, zimne, sztywne, nie ma w nim ani oddechu, ani bicia serca.
Definicji tej nie zmieniono nawet po roku 1959, kiedy francuscy lekarze, Mollaret i Golon, opisali pacjenta, którego mózg uległ nieodwracalnemu zniszczeniu, a dzięki sztucznemu oddychaniu utrzymywano go przy życiu. Stan pacjenta określano jako tzw. „po-komatyczny” (ostateczna i nieodwracalna utrata świadomości). Nowego określenia kryterium śmierci nie szukano także, gdy w ro-ku 1960, dzięki zewnętrznemu masażowi serca, udało się utrzymać przy życiu pacjentów ze zniszczonym mózgowiem. Dopiero w 1968 r. Harvard Medical School utworzyło komisję naukową złożoną z lekarzy, teologów i prawników, której powierzono zadanie wyjaśnienia i dokładnego ustalenia kryterium śmierci. O powołaniu tej komisji zadecydowały głównie racje praktyczne: wysokie koszty sztucznego podtrzymywania życia pacjentów znajdujących się w śpiączce oraz brak dostatecznej liczby organów do transplantacji z powodu niemożności precyzyjnego określenia momentu śmierci. Dostrzeżono możliwość wykorzysta-nia do przeszczepów zdrowych narządów pozbawionych świadomości pacjentów z uszkodzonym mózgiem. Z prawnego punktu widzenia pacjenci ci byli jednak żywymi osobami i posiadali przysługujące człowiekowi prawa. Dlatego wprowa-dzono nowy, alternatywny wyznacznik śmierci, odwołujący się wyłącznie do sta-nu mózgu człowieka, nie zaś do stanu jego układu oddechowego i układu krą-żenia.
Komisja Harwardzka stwierdziła, że śmierć człowieka obejmuje śmierć ca-łego mózgu, co skutkuje płaskim EEG[5], brakiem spontanicznego oddychania
i odruchów. Takie objawy świadczą o ustaniu czynności kory mózgowej, jak
i pnia mózgu, co w konsekwencji należy interpretować jako wyznacznik śmierci człowieka, który od tej chwili zyskuje status zwłok. Przyjęte założenie, iż to mózg decyduje o personalności, świadomości i myśleniu człowieka, doprowadziło do próby uznania człowieka za zmarłego już w momencie stwierdzenia obumarcia kory mózgowej (Henry Beecher 1970 r.). Argumentowano, iż to właśnie decyduje o wyżej wymienionych atrybutach człowieczeństwa. W konsekwencji mogło by to prowadzić do uznania za zmarłych ludzi z syndromem apalicznym, którzy dzięki funkcjonowaniu pnia mózgu jeszcze spontanicznie oddychają (trwałe sta-dium wegetatywne) czy niemowlęta anencefaliczne, którym zabrakło półkul móz-gowych, międzymózgowia i śródmózgowia[6]. Jednak wspomnianej sugestii nie zaakceptowano. Od roku 1977 zaczęto promować pogląd, że „życie to całość fun-kcjonowania organów, a za integrację wegetatywnych funkcji życia z całością od-powiedzialny jest pień mózgu; dopiero gdy stwierdzono także jego obumarcie, można mówić o śmierci, nie zaś po zaprzestaniu czynności kory mózgowej”[7]. Po-nownie pojawiły się jednak pewne wątpliwości – istnieją pacjenci, którzy przy sztucznym wsparciu funkcji zazwyczaj sterowanych przez pień mózgu, dysponują częściową świadomością (Locked-in-syndrom), a zatem samo ustanie funkcji pnia mózgowego nie można uznać za moment śmierci człowieka[8].
Tego typu wątpliwości skłoniły w 1981 r. Komisję Prezydencką USA do połączenia obu kryteriów i zaproponowania nowej, powszechnie przyjętej definicji śmierci człowieka. Według niej człowieka można uznać za zmarłego, gdy nie dysponuje już takimi atrybutami jak myślenie, interakcje i zachowanie organicznej identyczności wraz z upływem czasu oraz gdy funkcje kresomózgo-wia i pnia mózgu ustały (brak świadomości i całościowa dezintegracja sterowania w organizmie, chociaż funkcje wegetatywne mogą być podtrzymywane za pomocą aparatów)[9]. W Polsce Krajowy Zespół Specjalistyczny w dziedzinach: anestezjologii, intensywnej terapii, neurologii, neurochirurgii oraz medycyny sądowej w sprawie kryteriów śmierci mózgu podkreślił, iż w śmierci mózgu „jako całości”[10] czynnikiem kwalifikującym jest śmierć pnia mózgowego. Jej stwier-dzenie jest warunkiem koniecznym, ale i wystarczającym, aby uznać śmierć móz-gu jako całości, a tym samym śmierć człowieka. Za takim kryterium opowiada się także Papieska Rada ds. Duszpasterstwa Ochrony Zdrowia, która w dokumencie „Karta pracowników służby zdrowia” wydanym w Rzymie w 1995 r. informuje: „Aby osoba była uważana za zmarłą wystarczające jest stwierdzenie śmierci mózgowej dawcy, która polega na nieodwracalnym ustaniu wszystkich funkcji mózgu. Gdy całkowita śmierć mózgu jest stwierdzona z pewnością, to znaczy po odpowiedniej weryfikacji, można przystąpić do pobrania narządów, jak również do sztucznego zastąpienia funkcji organizmu, by zachować przy życiu funkcje na-rządów ze względu na przeszczep”[11].
Odpowiednia weryfikacja, wspomniana w powyższym dokumencie, jest dość skomplikowaną, ściśle określoną procedurą medyczną. Rozpoznanie śmierci pnia mózgu opiera się na stwierdzeniu nieodwracalnej utraty jego funkcji. Postępo-wanie kwalifikacyjne jest dwuetapowe – pierwszy polega na wysunięciu podej-rzenia śmierci pnia mózgu, natomiast drugi wiąże się z wykonaniem odpo-wiednich badań potwierdzających śmierć pnia mózgowego. Spełnienie wszyst-kich wymogów etapu I warunkuje przejście do etapu II. Etap I polega na doko-naniu konkretnych stwierdzeń, np.: chory jest w śpiączce, jest sztucznie wentylo-wany, rozpoznano przyczynę śpiączki, wykazano strukturalne uszkodzenie móz-gu, które jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych
i upływu czasu oraz na wykluczeniu chorych: zatrutych i znajdujących się pod wpływem niektórych środków farmakologicznych (narkotyki, neuroleptyki, środki nasenne, usypiające, uspokajające, zwiotczające mięśnie poprzecznie prąż-kowane), znajdujących się w stanie hipotermii wywołanej przyczynami ze-wnętrznymi, chorych z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi,
z drgawkami i prężeniami oraz dzieci do lat 5. Występowanie warunków zawar-tych w „Stwierdzeniach” i „Wykluczeniach” pozwala wysunąć hipotezę podejrze-nia śmierci pnia mózgu i przejście do etapu II.
Etap II obejmuje 2-krotne wykonanie w odstępach 3-godzinnych szeregu ba-dań potwierdzających nieobecność odruchów pniowych oraz bezdech. W trakcie badania odruchów pniowych muszą występować następujące reakcje: brak reakcji źrenic na światło[12], brak odruchu rogówkowego[13], brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej[14], brak ruchów gałek ocznych spontanicznych, brak ja-kichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy[15], brak odruchów kaszlowych i wymiotnych[16], brak odruchu oczno-mózgowego[17]. Badanie bezdechu[18] wykazuje brak reaktywności ośrodka oddechowego[19]. Jeśli przeprowadzone dwukrotnie badania potwierdziły trwałe zniesienie czynności pnia mózgowego w wyniku jego śmierci, przedkłada się odpowiedni protokół wraz z kompletną dokumentacją przebiegu leczenia Komisji ds. orzekania o śmierci, która po zapoznaniu się z do-kumentami stwierdza zgon – uznaje daną osobę za zmarłą w wyniku śmierci pnia mózgowego.
Określenie śmierci człowieka na podstawie śmierci pnia mózgu umożliwił postęp wiedzy medycznej w zakresie tanatologii, doświadczenie lekarskiego
i liczne badania statystyczne. Konsekwencją tego są także zmiany w intensywnej terapii, której wyznaczono nowe granice rozsądnej stosowalności. Działania me-dyczne stały się nie tylko bardziej celowe, ale i bardziej moralne, gdyż za-przestano praktyk sztucznego wentylowania zwłok, stosowanych aż do wystąpie-nia spontanicznego zatrzymania krążenia krwi. Pozwala to nie tylko uniknąć mar-notrawienia leków, sprzętu i sił ludzkich, ale także wcześniej i lepiej wykorzystać możliwości ratowania żyjących.

 
 

[1] Autor jest doktorem habilitowanym teologii moralnej, adiunktem w Zakładzie Teologii Moralnej na Wydziale Teologicznym Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu.
[2] W transplantologii obowiązuje zasada tucjoryzmu, zgodnie z którą lekarzom prze-szczepiającym jakiś narząd, wolno ingerować dopiero wtedy, gdy zgon dawcy jest pewny (łac. tutus).
[3] Por. Por. C. Breuer, Person von Anfang an? Der Mensch aus der Retorte und die Frage nach dem Beginn menschlichen Lebens, Wien 1995, s. 140.
[4] Por. J. Hoff, J. Schmitten, Kritik der Hirntod-Konzeption. Plein menschenwuerdiges Todeskriterium, w: J. Hoff, J. Schmitten (red.), Wann ist der Mensch tod? Organver-pflanzung und Hirntod-Kriterium, Reinbek 1994, s. 154.
[5] Elektroencefalografia (EEG) – nieinwazyjna metoda diagnostyczna służąca do ba-dania bioelektrycznej czynności mózgu za pomocą elektroencefalografu. Badanie polega na odpowiednim rozmieszczeniu na powierzchni skóry czaszki elektrod, które rejestrują zmiany potencjału (odprowadzenia jednobiegunowe) lub różnice w potencjale różnych części mózgu (odprowadzenie dwubiegunowe) i po odpowiednim ich wzmocnieniu tworzą z nich zapis – elektroencefalogram. Jeśli elektrody umieści się bezpośrednio na korze mózgu (np. podczas operacji) badanie nosi nazwę elektrokortykografii (ECoG).
[6] Por. J. Hoff, J. Schmitten, Kritik der Hirntod-Konzeption. Plein menschenwuerdiges Todeskriterium, w: J. Hoff, J. Schmitten (red.), Wann ist der Mensch tod? s. 164.
[7] H. J. Türk, Śmierć mózgowa w aspekcie filozoficznym, w: Etyczne aspekty trans-plantacji narządów. Materiały z sympozjum w Kamieniu Śląskim w dniach 15-16.04.1996. (red.) A. Marcol, Opole 1996, s. 61.
[8] Por. H. J. Türk, Śmierć mózgowa w aspekcie filozoficznym, s. 61.
[9] Por. Guidelines for the Determination of Death. Report of the Medical Consultants on the Diagnosis of Death to the President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research, „Journal of the American Medical Association” 246 (1981), s. 2184-2186.
[10] Określenie „jako całości” oznacza więź łączącą wszystkie składniki obiektu ana-lizowanego w aspekcie życia.
[11] Papieska Rada ds. Duszpasterstwa Służby Zdrowia, Karta pracowników służby zdrowia, Watykan 1995, nr 87. Definicja śmierci człowieka przeszła pewną ewolucję. Po-cząwszy od tzw. definicji klasycznej, która mówiła, iż: „Nieodwracalne ustanie krążenia krwi oznacza śmierć człowieka jako całości. Niekoniecznie oznacza ono natychmiastową śmierć wszystkich komórek ciała”, poprzez tzw. definicję nową, która stwierdzała, iż: „Nieodwracalne ustanie funkcji mózgu oznacza śmierć człowieka jako całości. Nie-koniecznie oznacza to natychmiastową śmierć innych układów”, do tzw. definicji nowej zmodyfikowanej, która określa, iż: „Nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu oznacza śmierć mózgu jako całości. Niekoniecznie oznacza to natychmiastową śmierć wszystkich komórek mózgu”.
[12] Badanie reakcji na światło: Przed próbą należy przez 30 sekund utrzymywać zamknięte powieki, następnie odsłonić równocześnie obie źrenice oświetlając je światłem z silnego źródła (latarka lekarska). Badanie przeprowadzić 3-krotnie w odstępach około 30-sekundowych. W czasie badania obserwować średnice źrenic przez około 5 sekund. Wytyczne techniczne co do sposobu wymienionych badań zob. W. Rowiński, J. Wała-szewski, Zarys chirurgii transplantacyjnej, Warszawa 1993.
[13] Badanie odruchu rogówkowego: Unieść powiekę i odsłonić gałkę oczną, dotknąć rogówki 3-krotnie w około 5-sekundowych odstępach sterylnym wacikiem. Badania wy-konać obustronnie, obserwować zachowanie się powiek podczas próby.
[14] Próba kaloryczna: Przed wykonaniem próby należy sprawdzić wziernikiem pełną drożność przewodów słuchowych zewnętrznych(brak woskowiny), skierować strumień
z 20 ml lodowatej wody (temp. 3-10 st. C) na błonę bębenkową, obserwować zachowanie się gałek ocznych.
[15] Sprawdzenie reakcji bólowych: W zakresie nerwów czaszkowych (nacisk opuszka palca na okolicę wyjścia n. nadoczodołowego); nadoczodołowego w zakresie nerwów obwodowych (ucisk płytki paznokciowej w okolicy wzrostowej krawędzi paznokcia). Obserwować zachowanie się mięśni mimicznych twarzy i innych grup mięśniowych.
[16] Sprawdzanie odruchów wymiotnych i kaszlowych: Wprowadzenie zgłębnika do gardła i początkowego odcinka przełyku oraz ruchy osiowe zgłębnikiem nie wywołują od-ruchu wymiotnego, wprowadzenie zgłębnika do tchawicy i oskrzeli oraz osiowe porusza-nie nim nie wywołuje odruchu kaszlowego, obserwować zachowanie się mięśni mimicz-nych twarzy, mięśni klatki piersiowej i brzucha.
[17] Badanie odruchu oczno-mózgowego: Stanąć za głową badanego i ująć ją obiema rękami z boków, odsłonić gałki oczne odsuwając kciukami powieki ku górze, obrócić gło-wę badanego najpierw w jedną stronę i zatrzymać 3-5 sek. w tej pozycji, obrócić głowę
w przeciwną stronę i zatrzymać ją przez 3-5 sek. w tej pozycji, obserwować zachowanie się gałek ocznych.
[18] Badanie bezdechu: Przez 10 minut wentylować badanego 100% tlenem w układzie bezzwrotnym, następnie przed wykonaniem próby bezdechu tak wentylować płuca 100% tlenem, aby zawartość wydechowa dwutlenku węgla rejestrowana kapnograficznie ustabilizowała się na poziomie 5 + / - 0,5 %, po uzyskaniu ww. stabilizacji pobrać krew
z tętnicy i oznaczyć PaCO2, natychmiast po pobraniu krwi odłączyć badanego od wenty-latora płucnego (respiratora) rozpoczynając równocześnie insuflacje tlenu z przepływem
6 litrów na minutę przez założony do tchawicy zgłębnik z wylotem w pobliżu rozwidlenia tchawicy, od chwili odłączenia wentylatora płucnego obserwować pilnie zachowanie się klatki piersiowej i nadbrzusza przez kolejne 10 minut.
[19] Por. Stanowisko Krajowych Zespołów Specjalistycznych w dziedzinach: anestezjo-logii, intensywnej terapii, neurologii, neurochirurgii oraz medycyny sądowej w sprawie kryteriów śmierci mózgu, Warszawa 1990, s. 576-577.